ISTANZA ESAME di IDONEITA’ PROFESSIONALE all’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ 
di INSEGNANTE DI TEORIA nelle AUTOSCUOLE

Protocollo n.                          del
 								Alla Provincia di Vercelli
UFFICIO AUTOSCUOLE		
Via S. Cristoforo n. 3
13100 VERCELLI

ATTENZIONE:
Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 - Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico. I controlli saranno svolti su tutte le dichiarazioni presentate.

Il/La sottoscritto/a  ____________________________________________________________________       
nato/a a _________________________________________ (Prov._______)  il _____/______/________
codice fiscale______________________________e residente a ________________________________
(Prov.________) C.A.P.____________in via/corso_______________________________n. __________
telefono n.__________________________ cellulare__________________________________________
email ________________________________________ pec ___________________________________

CHIEDE
di sostenere l’esame per il conseguimento dell'abilitazione alla professione di Insegnante di Teoria ai sensi dell'art. 123 del Decreto Legislativo 30 aprile 1992, n. 285 e sue successive modificazioni, e dei Decreti Ministeriali 26 gennaio 2011, n. 17 e 01 febbraio 2024, n. 34    

e il rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell’esame suddetto

A TAL FINE DICHIARA

 di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea;
 di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 e 
    della Legge  n. 40  del 6 marzo 1998, con _________________ di soggiorno n. __________________ 
    rilasciato da_____________________________e valido fino al _________________  (di cui si allega 
    fotocopia);
 di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio (obbligatorio diploma di istruzione secondaria 
    di secondo grado)  __________________________________________________________________  
    conseguito nell'anno scolastico ___________  presso _______________________________________
    di_______________________Via    ____________________________________________________
 di essere in possesso della patente di guida n. ___________________di categoria   _______________
    rilasciata da_______________________________ in data ___________________________________ 
    di cui non è stata disposta la sospensione, tutt'ora operante, o la revoca della suddetta "patente 
    posseduta", che è dunque valida a tutti gli effetti;;   
 di aver frequentato il corso di formazione iniziale previsto dall’art. 2 del D.Lgs. 26 gennaio 2011,  
    n.17 presso  ________________________________________  dal______________ al ___________;
 di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza e di non essere stato 
     sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale  o alle misure di prevenzione previste    
   
     dall’art. 120, comma 1, del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285, e successive modificazioni ed integrazioni;
 di essere già in possesso dell'attestato di istruttore di guida rilasciato il   ______________________ 
     da _______________________________________________________________________________
 di aver già superato la prima prova scritta (quiz) in data  ________________ 
     presso  _______________________________________________; 
 di aver già superato la seconda prova scritta (tema) in data ______________ 
    presso  ________________________________________________;
 di aver già superato la prima prova orale  (lezione) in data ______________ 
     presso  _______________________________________________;

Allega a tal fine:

o fotocopia fronte-retro della patente di guida;
o fotocopia dell'attestato rilasciato al termine del corso di studi dichiarato (facoltativo);
o attestato originale rilasciato dall’Ente formatore;
o fotocopia dell’attestato di Istruttore di guida;
o fotocopia codice fiscale; 
o bonifico bancario di 100,00 Euro  (da un conto corrente di cui il Candidato è INTESTATARIO o COINTESTATARIO come PERSONA FISICA) presso l'UNICREDIT, agenzia di via XX Settembre n. 31, Torino – IBAN della Città Metropolitana di Torino : IT88B0200801033000003233854, con la causale “Esame per Insegnante di teoria”;
o dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo.

Data___________________                           Firma_________________________________________

* La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 37 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del  dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può essere anche spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità in corso di validità

PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO 

Il/La sottoscritto/a __________________________ in qualità di dipendente attesta che: 
o la firma in calce alla domanda é stata apposta in sua presenza in data___________________________ Il sottoscrittore é stato identificato a mezzo esibizione di _______________________n°_________________________________________________________ rilasciato da__________________________________ in data__________________________________ 

o la domanda e gli eventuali allegati sono pervenuti per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritti e corredati della copia fotostatica del documento d'identità del sottoscrittore. 

   TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO           ______________________________________________ 

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003, N. 196  (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati con modalità idonee a garantire la massima riservatezza e sicurezza presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione provinciale a cui è diretta l’istanza. Il contenuto dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal Decreto Legislativo 285/1992 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall’art. 18 del  D.L. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale cui è diretta l’istanza, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del  D.L. 196/2003.

SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI
_ l _ sottoscritto/a  ________________________________________ delega a presentare la domanda in sua vece il/la Sig./ra ______________________________ nato/a a ______________________________ ( ______ )  il _____________________
Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla Legge.
DATA____________________         FIRMA ___________________________________________

INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL’EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA

Cognome e Nome ____________________________________________________________________
nato/a a ______________________________ ( ______ )  il _____________________ estremi di un documento di riconoscimento __________________________________________________

SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE AUTOSCUOLE che presenta la pratica :
Denominazione  ____________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________
Telefono   _________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DI IMPOSTA DI BOLLO

Il/la sottoscritto/a  ________________________________________ 

consapevole delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

che gli obblighi relativi al pagamento dell'imposta di bollo ai sensi dell'art. 3 del DM 10 novembre 2011 (ex DPR 642/1972) sono stati assolti e che la presente marca da bollo da Euro 16,00 

Data indicata sul bollo________________ 

N. identificativo_____________________ 

Spazio per la marca da bollo da annullare sbarrandola	

viene utilizzata esclusivamente per la presente istanza d’esame per l’abilitazione all’attività di Insegnante di Teoria nelle Autoscuole 

DICHIARA INOLTRE

a) di aver provveduto ad annullare la predetta marca e di impegnarsi a conservarne l'originale unitamente alla predetta istanza a cui esclusivamente afferisce per eventuali controlli da parte dell'Amministrazione; 

b) di essere consapevole che è nella piena, esclusiva e diretta responsabilità del richiedente l’obbligo di utilizzare una marca da bollo per ogni singola istanza, e pertanto non è possibile comunicare gli stessi estremi di una marca da bollo per istanze diverse. 

Luogo e data__________________ Il dichiarante____________________________